Последно актуализиран на 15 Януари 2025 Приложение № 17 - Заявление-декларация за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
Отговор, предоставен отPortalPravo.bg
10 Апр 2023
Вх. № в ТП на НОИ .............../.......20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……………………………
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице
по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
от ...........................................................................................................................................................………
(име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ...........................................................
адрес за кореспонденция .....................................................................................................................………
.................................................................................................................................................................………
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)
телефон ................................... мобилен телефон ...........................................................................................
електронен адрес...............................................................................................................................................
чрез упълномощено лице/със съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете: ……………………………………………………………………………………………………………….…
(име, презиме и фамилия на лицето)
електронен адрес...............................................................................................................................................
чрез упълномощено лице/със съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете: ……………………………………………………………………………………………………………….…
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ......................................................................................................................
адрес за кореспонденция..................................................................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес..............................................................................................
……………………...................................................................……………....................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Заявявам желанието си в качеството ми на:
1. ..........................................................................................................................................................
(съпруг/съпруга/дете/родител на починалото лице)
на .......................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер …………………………………………………………………………….,
починал на .............................. 20.... г., вследствие на ..................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..........................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
2. Законен представител на малолетното дете:
………..………………………………………………………………………………………………………..
(име, презиме и фамилия на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер …………………………………………………………………………………..….,
Наследник на ………………………………………………………………………………………………….
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................
починал на .............................. 20.... г., вследствие на ..................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..........................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
да ми бъде изплатена помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт на осигурено лице.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не ми е изплащана помощ за същото лице.
2. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е:
IBAN .........................................................................................................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни. Ненужното се зачертава.
Прилагам: Документ за самоличност (за справка).
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:
IBAN .....................................................................................................................................................
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ......................................... Подпис на лицето: ……………………….
гр. /с./ ........................................
(име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице)
Подпис на далото съгласие лице:
……………………………………
(име и фамилия на родител/попечител)
Националният осигурителен институт обработва и защитава личните Ви данни, съобразно изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на интернет адрес:www.noi.bg.
Изтеглете файла в word формат от тук >>
……………………...................................................................……………....................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Заявявам желанието си в качеството ми на:
1. ..........................................................................................................................................................
(съпруг/съпруга/дете/родител на починалото лице)
на .......................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер …………………………………………………………………………….,
починал на .............................. 20.... г., вследствие на ..................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..........................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
2. Законен представител на малолетното дете:
………..………………………………………………………………………………………………………..
(име, презиме и фамилия на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер …………………………………………………………………………………..….,
Наследник на ………………………………………………………………………………………………….
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................
починал на .............................. 20.... г., вследствие на ..................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..........................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
да ми бъде изплатена помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт на осигурено лице.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не ми е изплащана помощ за същото лице.
2. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е:
IBAN .........................................................................................................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни. Ненужното се зачертава.
Прилагам: Документ за самоличност (за справка).
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:
IBAN .....................................................................................................................................................
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ......................................... Подпис на лицето: ……………………….
гр. /с./ ........................................
(име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице)
Подпис на далото съгласие лице:
……………………………………
(име и фамилия на родител/попечител)
Националният осигурителен институт обработва и защитава личните Ви данни, съобразно изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на интернет адрес:www.noi.bg.
Изтеглете файла в word формат от тук >>
БЕЗПЛАТНО приложение portalpravo.bg
Бъдете в крак с всички решения, предложени от специалистите.
Абонирайте се сега в бюлетина на PortalPravo.bg и получете специалния PDF "33 правни анализа от експерти"!
Подобни статии от категория Трудови правоотношения
30Юни2023
Трудов договор по чл. 67, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 70 от КТ със срок за изпитване - образец
от PortalPravo.bg
30 Юни 2023
15Март2023
Заповед за трудоустрояване от работодателя - примерен образец
от PortalPravo.bg
15 Март 2023
10Февр2023
Образец на заявление за издаване на удостоверение за стаж и доход
от PortalPravo.bg
10 Февр 2023