Последно актуализиран на 15 Януари 2025 Регистрационна карта за призната професионална болест
Отговор, предоставен отPortalPravo.bg
13 Окт 2022
Р Е Г И С Т Р А Ц И О Н Н А К А Р Т А Бл. МЗ № П 304/2008
ЗА ПРИЗНАТА ПРОФЕСИОНАЛНА БОЛЕСТ
ЗА ПРИЗНАТА ПРОФЕСИОНАЛНА БОЛЕСТ
| Придружава ЕР № …….… / ……….….. г. на ТЕЛК/НЕЛК .......................................................................... |
Данни за лицето с призната професионална болест:
2. Дата на раждане: ..................................; 3.Пол: ÿ – мъж; ÿ – жена; 4. Гражданство: ...............................................
|
Данни за професионалната болест:
8. Оценка на работоспособността по повод професионалната болест: ÿ – работоспособен; ÿ – временно намалена работоспособност (трудоустрояване); ÿ – вр. неработосп. инвалид ÿ – временна неработоспособност: ............. дни; ÿ – трайно намалена работоспособност: ....................... %; ÿ – смърт 9. Болестта е сигнализирана от: .............................................................................................................................................. (посочват се данни за лекаря/лекаря по дентална медицина и лечебното заведение) 10. Болестта е открита: ÿ – активно; ÿ – пасивно |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данни за трудовата дейност, свързана с професионалната болест:
|
11. Осигурител: (посочва се предприятието, където е възникнала и/или се е развила професионалната болест)
13. Общ трудов стаж на заболялото лице: ................ 14. Продължителност на работа в предприятието: ............... 15. Професия (длъжност): (посочва се професията (длъжността) по време на въздействието на вредния професионален фактор)
17. Категория труд: ÿ – първа; ÿ – втора; ÿ – трета; 18. Вид работно място: ÿ – постоянно; ÿ – непостоянно
19. Местоположение на работното място: ÿ – в помещение; ÿ – на открито; ÿ – под земята; ÿ – на височина; ÿ – под водата; ÿ – друго: ..................................... 20. Описание на основния фактор, причинил професионалната болест: (посочва се конкретният химичен, физичен, биологичен, биомеханичен, психосоциален или индустриален агент/фактор, причинил професионалната болест, както и неговите характеристики, оценка на риска, експозиция и др.) ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 21. Продукт, който съдържа основния фактор, причинил професионалната болест: (посочва се само за химичен или биологичен агент) ......................................................................................................................................................................................................... 22. Описание на съпътстващи фактори, усилващи действието на основния фактор: ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 23. Средства за защита по отношение на посочените фактори:
· Лични предпазни средства: (посочва се видът) .........................................................................................................................
· Средства за колективна защита: (посочва се видът ) ............................................................................................................... |
Дата: ..........................
Председател на ТЕЛК/НЕЛК: .................................................
/име, подпис, печат/
Изтеглете картата в word формат от тук >>
БЕЗПЛАТНО приложение portalpravo.bg
Бъдете в крак с всички решения, предложени от специалистите.
Абонирайте се сега в бюлетина на PortalPravo.bg и получете специалния PDF "33 правни анализа от експерти"!
Подобни статии от категория Трудови правоотношения
30Юни2023
Трудов договор по чл. 67, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 70 от КТ със срок за изпитване - образец
от PortalPravo.bg
30 Юни 2023
10Апр2023
Приложение № 17 - Заявление-декларация за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
от PortalPravo.bg
10 Апр 2023
15Март2023
Заповед за трудоустрояване от работодателя - примерен образец
от PortalPravo.bg
15 Март 2023
10Февр2023
Образец на заявление за издаване на удостоверение за стаж и доход
от PortalPravo.bg
10 Февр 2023